宝宝姓名

性别

年龄

品种

照片

家长姓名

住址

工作单位

电  话

办：    宅:     手机：

所需服务

服务时间

年   月   日至  月  日

宝 宝 健 康 情 况

1、注射疫苗：□狂犬疫苗 □七联疫苗 有效期至

2、最近一个月有无病史：□无 □有 请说明

3、是否有慢性病史：□无 □有 请说明

4、是否有皮肤病史：□无 □有 请说明

5、是否做过 ⑴绝育手术：    □ 无    □有

宝 宝 生 活 习 性

1、饮食习惯：一日 餐 主食 餐具 □自备 □宝宝家提供

2、配餐要求：

3、睡眠习惯：□自备专用卧具  □宝宝家提供  □其它

4、运动习惯：外出活动一般在 □早上  □中午  □晚上

5、宝宝性格：□友善 □兴奋 □进攻性 □平静 □慵懒 □害羞 □其它

宝宝入住体检情况

（此栏入住时填）

体重 情绪 体温 ℃ 是否发情期: □是 □否

皮肤：虱子□无 □有 □其它 外表毛色：□正常 □其它

四肢（含手脚):□正常 □其它 耳朵：□正常 □其它

眼睛：眼晴□正常□其它 鼻子：□湿润 □干燥 □其它

肛门：□正常  □其它